ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина, имеющего трех и более детей, о постановке на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно на территории Ленинградской области	

Главе администрации
(наименование муниципального образования Ленинградской области)		
Заявитель
(фамилия, имя, отчество <*>)		
Представитель заявителя
(фамилия, имя, отчество <*>)		
Документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан)		
Адрес постоянного места жительства		
Адрес преимущественного пребывания		
Телефон		
СНИЛС		

	Члены семьи:	

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения	Родственные отношения	Паспортные данные гражданина РФ (серия и номер, кем, когда выдан)/свидетельства о рождении (номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись)	
		Супруг (супруга)		
		Дети		
		Дети		
		Дети		
Сведения об изменении Ф.И.О. <*>
(указывается Ф.И.О. <*> до изменения и основание изменений)		
Реквизиты актовой записи
о регистрации брака -
для супруга/супруги		
Реквизиты актовой записи
о расторжении брака -
для супруга/супруги		

Прошу поставить меня на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность (общую долевую собственность всех членов многодетной семьи в равных долях) с видом разрешенного использования	
	
(нужное подчеркнуть, указывается испрашиваемый вид разрешенного использования земельного участка)	
в собственность бесплатно на территории	
	
(наименование муниципального образования Ленинградской области)	
на основании		.	
Являюсь		,	
что подтверждается следующими прилагаемыми документами:	
1.		
2.		
Сообщаю, что намерен (намерена) осуществить выбор меры социальной поддержки в виде земельного капитала в Ленинградской области (далее - земельный капитал) взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно в соответствии с областным законом от 17 июля 2018 года N 75-оз "О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков в собственность на территории Ленинградской области и о внесении изменений в областной закон "О бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории Ленинградской области" (далее - областной закон N 75-оз) <*>.	
	
"____" ____________ 20__ года		
	(подпись)	
	
--------------------------------
<*> Информация указывается в случае наличия у гражданина намерения осуществить выбор меры социальной поддержки в виде земельного капитала в соответствии со статьей 4-2 областного закона N 75-оз взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно.	

Результат рассмотрения заявления прошу:	
		
	выдать на руки в Администрации	
	выдать на руки в МФЦ, расположенном по адресу:	
	направить по почте	
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ ЛО/ЕПГУ	

Подпись		/		
	(фамилия, имя, отчество <*> полностью)	
--------------------------------
<*> Отчество указывается при его наличии.	

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю (подтверждаем). Предупрежден (предупреждены) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю	
	.	
(подпись)		
Даю свое согласие		на обработку персональных данных	
	(указать, кому)	
	
(своих/несовершеннолетних детей, указанных в заявлении, - выбрать нужное)	
сроком на ____________ в целях постановки на учет в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в общую долевую собственность всех членов многодетной семьи, в равных долях, бесплатно в соответствии с областным законом от 17 июля 2018 года N 75-оз "О бесплатном предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, земельных участков в собственность на территории Ленинградской области и о внесении изменений в областной закон "О бесплатном предоставлении отдельным категориям граждан земельных участков для индивидуального жилищного строительства на территории Ленинградской области".	
Примечание: В случае если для постановки на учет необходимо представление документов и информации об ином лице, не являющемся заявителем, прикладываются согласия указанных лиц или их законных представителей на обработку персональных данных указанных лиц.	
			
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)	
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -	
линия отреза

	
Расписка-уведомление
о принятии заявления о постановке на учет в качестве лица, имеющего
право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно
(выдается гражданину)	
	
Заявление и документы приняты		
	(фамилия, имя, отчество <*>)	

(должность лица, принявшего документы)		(дата)		(зарегистрировано под N)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
	
--------------------------------
<*> Отчество указывается при его наличии.